患者,心肌梗死,硝酸甘油,溶栓,阿司匹林
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急性心肌梗死診斷和治療指南>>治療部分 一、院前急救   流行病學調查發現,AMI死亡的患者中約50%在發病后1小時內于院外猝死,死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然,AMI患者從發病至治療存在時間延誤。其原因有:(1)患者就診延遲;(2)院前轉運、入院后診斷和治療準備所需的時間過長,其中以患者就診延遲所耽誤時間最長。因此,AMI院前急救的基本任務是幫助AMI患者安全、迅速地轉運到醫院,以便盡早開始再灌注治療;重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉運所需的時間。   應幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識別AMI的能力,以便自己一旦發病立即采取以下急救措施:1停止任何主動活動和運動;2立即舌下含服硝酸甘油片(0.6mg),每5分鐘可重復使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應撥打急救電話,由急救中心派出配備有專業醫護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車,將其運送到附近能提供24小時心臟急救的醫院。隨同救護的醫護人員必須掌握除顫和心肺復蘇技術,應根據患者的病史、查體和心電圖結果做出初步診斷和急救處理,包括持續心電圖和血壓監測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物,必要時給予除顫治療和心肺復蘇。盡量識別AMI的高?頰遊如有低血壓(<100mmhg)、心動過速(>100次/分)或有休克、肺水腫體征],直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術的醫院。   AMI患者被送達醫院急診室后,醫師應迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10~20分鐘內完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導聯心電圖以明確診斷。對st段抬高的AMI患者,應在30分鐘內收住冠心病監護病房(CCU)開始溶栓,或在90分鐘內開始行急診PTCA治療。在典型臨床表現和心電圖st段抬高已能確診為AMI時,絕不能因等待血清心肌標志物檢查結果而延誤再灌注治療的時間。 二、st段抬高或伴左束支傳導阻滯的AMI住院治療   (一)一般治療   AMI患者來院后應立即開始一般治療,并與其診斷同時進行,重點是監測和防治AMI的不良事件或并發癥。   1.監測:持續心電、血壓和血氧飽和度監測,及時發現和處理心律失常、血流動力學異常和低氧血癥。   2.臥床休息:可降低心肌耗氧量,減少心肌損害。對血流動力學穩定且無并發癥的AMI患者一般臥床休息1~3天,對病情不穩定及高?頰呶源彩奔溆κ實毖映ぁ?   3.建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。   4.鎮痛:AMI時,劇烈胸痛使患者交感神經過度興奮,產生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強,從而增加心肌耗氧量,并易誘發快速性室性心律失常,應迅速給予有效鎮痛劑,可給嗎啡3mg靜脈注射,必要時每5分鐘重復1次,總量不宜超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現呼吸抑制,可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之。   5.吸氧:AMI患者初起即使無并發癥,也應給予鼻導管吸氧,以糾正因肺瘀血和肺通氣/血流比例失調所致的中度缺氧。在嚴重左心衰竭、肺水腫合并有機械并發癥的患者,多伴有嚴重低氧血癥,需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。   6.硝酸甘油:AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24~48小時,然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的副作用有頭痛和反射性心動過速,嚴重時可產生低血壓和心動過緩,加重心肌缺血,此時應立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品,嚴重低血壓時可給多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓(收縮壓低于90mmHg)、嚴重心動過緩(少于50次/分鐘)或心動過速(多于100次/分鐘)。下壁伴右室梗死時,因更易出現低血壓,也應慎用硝酸甘油。   7.阿司匹林:所有AMI患者只要無禁忌證均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150~300mg。   8. 糾正水、電解質及酸堿平衡失調。   9.阿托品:主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動過緩/心室停搏和房、室傳導阻滯患者,可給阿托品0.5~10mg靜脈注射,必要時每3~5分鐘可重復使用,總量應<2.5mg。阿托品非靜脈注射和用量大小(<0.5mg)可產生矛盾性心動過緩。   10.飲食和通便:AMI患者需禁食至胸痛消失,然后給予流質、半流質飲食,逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應使用緩瀉劑,以防止便秘時排便用力導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。   (二)再灌注治療 1.溶栓治療:  (1)溶栓治療的適應證:   ①2個或2個以上相鄰導聯st段抬高(胸導聯≥0.2mv、肢體導聯≥0.1mv),或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯(影響st段分析),起病時間<12小時,年齡<75歲(ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證)。對前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100mmHg)或心率增快(>100次/分鐘)患者治療意義更大。   ②st段抬高,年齡>75歲。對這類患者,無論是否溶栓治療,AMI死亡的危險性均很大。(ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應證)。   ③st段抬高,發病時間12~24小時,溶栓治療收益不大,但在有進行性缺血性胸痛和廣泛st段抬高并經過選擇的患者,仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證)。   ④高危心肌梗死,就診時收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg,這類患者顱內出血的危險性較大,應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮痛、降低血壓(如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等),將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療,但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證)。   雖有st段抬高,但起病時間>24小時,缺血性胸痛已消失者或僅有st段壓低者不主張溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應證)。  (2)溶栓治療的禁忌證及注意事項:   ⑴既往任何時間發生過出血性腦卒中,1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵顱內腫瘤。⑶近期(2~4周)活動性內臟出血(月經除外)。⑷可疑主動脈夾層。⑸入院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmhg)或慢性嚴重高血壓病史。⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥(國際標準化比率2~3),已知有出血傾向。⑺近期(2~4周)創傷史,包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間(>10min)的心肺復蘇。⑻近期(<3周)外科大手術。⑼近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用鏈激酶(尤其5天~2年內使用者)或對其過敏的患者,不能重復使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動性消化性潰瘍。  (3)溶栓劑的使用方法:   重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):國外較為普遍的用法為加速給藥方案(即GUSTO方案),首先靜脈注射15mg,繼之在30分鐘內靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg),再在60分鐘內靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)。給藥前靜脈注射肝素5000u,繼之以1000u/h的速率靜脈滴注,以APTT結果調整肝素給藥劑量,使APTT維持在60~80秒。鑒于東西方人群凝血活性可能存在差異,以及我國腦出血發生率高于西方人群,我國進行的TUCC臨床試驗證實,應用50mg rt-PA(8mg靜脈注射,42mg在90分鐘內靜脈滴注,配合肝素靜脈應用,方法同上),也取得較好療效,出血需要輸血及腦出血發生率與尿激酶無顯著差異。 2.介入治療: (1)直接PTCA:   ①直接PTCA的適應證: a.在st段抬高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滯的AMI患者,直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療,但直接PTCA必須由有經驗的術者和相關醫務人員,在有適宜條件的導管室于發病12小時內或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續時,對梗死相關動脈進行PTCA(ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證)。   標準:能在入院90分鐘內進行球囊擴張。   人員標準:獨立進行PTCA超過每年30例。   導管室標準:PTCA>100例/年,有心外科條件。   操作標準:AMI直接PTCA成功率在90%以上;無急診冠脈搭橋術(CABG)、腦卒中或死亡;在所有送到導管室的患者中,實際完成PTCA者達85%以上。 b.急性st段抬高/q波心肌梗死或新出現左束支傳導阻滯的AMI并發心原性休克患者,年齡<75歲,AMI發病在36小時內,并且血運重建術可在休克發生18小時內完成者,應首選直接PTCA治療(ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證)。 c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者,直接PTCA可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應證)。 d.AMI患者非st段抬高,但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢(timi血流≤2級),如可在發病12小時內完成,可考慮進行PTCA(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證)。   ②注意事項:在AMI急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性PTCA。發病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據者,不應進行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤,必須由有經驗的術者進行,否則不能達到理想效果,治療的重點仍應放在早期溶栓。   近年來,AMI患者用介入治療達到即刻再灌注的最新進展是原發性支架置入術,根據ZWOLLE、STENT-PAMI等原發置入支架與直接PTCA的隨機對照研究結果,常規置入支架在降低心臟事件發生率和減少靶血管重建術方面優于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或瀕臨閉塞時緊急置入支架。因此,支架置入術可較廣泛用于AMI患者的機械性再灌注治療。  (2)補救性PTCA:對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈,挽救缺血但仍存活的心肌,從而改善生存率和心功能。   建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛,st段抬高無顯著回落,臨床提示未再通者,應盡快進行急診冠脈造影,若timi血流0~2級,應立即行補救性PTCA,使梗死相關動脈再通。尤其對發病12小時內、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩定的高?頰咭庖甯蟆?   (3)溶栓治療再通者PTCA的選擇:對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者,若無缺血復發,應在7~10天后進行擇期冠脈造影,若病變適宜可行PTCA。 (三)藥物治療 1.硝酸酯類藥物:   常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。   綜合臨床試驗資料顯示,AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率,AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24~48小時。對AMI伴再發性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量開始,即10μg/min,可酌情逐漸增加劑量,每5~10min增加5-10μg,直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmhg或高血壓患者動脈收縮壓降低30mmhg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現明顯心率加快或收縮壓≤90mmhg,應減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100μg/min為宜,過高劑量可增加低血壓的危險,對AMI患者同樣是不利的。硝酸甘油持續靜脈滴注的時限為24~48小時,開始24小時一般不會產生耐藥性,后24小時若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2~7mg/h,開始劑量30μg/min,觀察30分鐘以上,如無不良反應可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續治療。硝酸異山梨酯口服常用劑量為10~20mg,每日3次或4次,5-單硝山梨醇酯為20~40mg,每日2次。硝酸酯類藥物的不良反應有頭痛、反射性心動過速和低血壓等。該藥的禁忌證為AMI合并低血壓(收縮壓≤90mmHg)或心動過速(心率>100次/min),下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應慎用。 2.抗血小板治療:   冠狀動脈內斑塊破裂誘發局部血栓形成是導致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用,抗血小板治療已成為AMI的常規治療,溶栓前即應使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。   (1)阿司匹林:阿司匹林通過抑制血小板內的環氧化酶使凝血?烷a2(血栓素A2,TXA2)合成減少,達到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期,阿司匹林使用劑量應在150~300mg/d之間,首次服用時應選擇水溶性阿司匹林,或腸溶阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3天后改為小劑量50~150mg/d維持。   、運動持續時間(活動平板運動時間)以及用左室造影、放射性核素心室顯影及二維UCG檢查測定的左室ef等均顯示有顯著的預后預測價值。左室造影顯示心肌梗死后左室收縮末期容積>130m1,比左室EF<40%或舒張末期容積增加在預測死亡率方面有更好的評估價值。 4.室性心律失常檢測與評價:在心肌梗死后1年內出現惡性室性心律失常者,其危險性較大,是猝死發生的重要預測因子。心肌梗死患者出院前動態心電圖檢測若發現頻發室性早搏或更嚴重的室性異位心律(如非持續性室性心動過速),都與死亡率增加相關。 (二)有創檢查評價(冠狀動脈造影)及PTCA或CABG適應證選擇   AMI恢復期間,如有自發性或輕微活動后誘發的心肌缺血發作、需要確定治療的心肌梗死后機械并發癥(如二尖瓣反流、室間隔穿孔、假性動脈瘤或左室室壁瘤)、血流動力學持續不穩定、或有左室收縮功能降低(EF<40%)者,在有條件的單位應考慮行有創評價(包括冠狀動脈造影),并根據病變情況考慮PTCA或CABG。 1.溶栓治療后延遲PTCA:   目前仍無大規模研究評價這一方法的有效性。 2.AMI未溶栓者恢復期行PTCA: (1)有自發或誘發性缺血癥狀者應考慮延遲PTCA; (2)既往有心肌梗死者可考慮行擇期心導管檢查,若病變適宜,行PTCA; (3)對未溶栓或溶栓未成功,梗死相關動脈仍閉塞,雖無癥狀但提示有存活心肌者也可考慮PTCA。 五、二級預防   近年來,研究者對AMI恢復后預防再次梗死與死亡危險的二級預防策略作了大量積極的研究,并且取得了明顯成效。凡心肌梗死恢復后的患者都應采取積極的二級預防措施,包括健康教育、非藥物治療(合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡)及藥物治療。同時應積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血脂異常,嚴格控制作為冠心病危險的等同情況的糖尿病。現主要將藥物治療簡述如下: 1.血脂異常的處理:   羥甲基戊二酰輔酶a(HMG-Coa)還原酶抑制劑即他汀類藥物問世后,3項二級預防的大型臨床試驗4S、CARE、LIPID的結果均表明,以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)水平,不僅可顯著降低冠心病事件的發生率(30%~40%),而且降低總死亡率(22%~30%),并減少作PTCA、CABG及腦卒中的發生率。   他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者,也見于膽固醇正常的冠心病患者。   我國血脂異常防治建議及美國成人膽固醇教育計劃(NCEP)提出,所有冠心病患者均應進行全面的血脂測定。心肌梗死患者應在入院時或入院后24小時內測定,否則梗死后至少要4周血脂才能穩定并且保證測定的準確性。 2.β受體阻滯劑:   對心肌梗死生存者長期治療的建議: (1)除低?頰咄猓形蕈率芴遄柚圖兩芍せ頰擼υ詵⒉『笫炷誑賈瘟疲⒊て詵謾? (2)非st段抬高的心肌梗死生存者及中重度左心室衰竭或其他β受體阻滯劑相對禁忌證者,可在密切監測下使用。 3.阿司匹林:   大量研究證明,心肌梗死后患者長期服用阿司匹林可以顯著減少其后的病死率。二級預防每日50~325mg。   對于阿司匹林過敏或有禁忌證的心肌梗死患者可選用噻氯匹定250mg,每日1次。 4.ACEI:   大量資料證實,心肌梗死后應用ACEI通過影響左室重塑、減輕心室過度擴張,對某些心肌梗死后的患者有價值。對年齡<75歲、梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左室收縮功能顯著受損而收縮壓>100mmhg的患者應長期服用ACEI。可選用一種ACEI從小劑量開始逐漸加量到臨床試驗推薦的靶劑量(如卡托普利150mg/d、依那普利40mg/d、雷米普利10mg/d、福辛普利10mg/d)或最大耐受量。ACEI應用的禁忌證參見前述。對于梗死面積小或下壁梗死,無明顯左室功能障礙的患者不推薦長期應用。 5.鈣拮抗劑:   目前不主張將鈣拮抗劑作為AMI后的常規治療或二級預防。 6.抗心律失常藥物:   在抗心律失常藥物中,2項臨床試驗EMIAT和CAMIAT結果表明,胺碘酮似可減少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障礙患者的心律失常死亡及心臟驟停,但對總死亡率無明顯影響。為抑制梗死后嚴重的、有癥狀的心律失常,可使用胺碘酮。治療過程中宜低劑量維持,以減少不良反應的發生。   對致命性室性心律失常的生存者可考慮置入埋藏式體內除顫器。 7.戒煙:   3項一級預防的臨床試驗證明,戒煙使心臟事件發生率下降7%~47%。  ①尿激酶:根據我國的幾項大規模臨床試驗結果,目前建議劑量為150萬u左右,于30分鐘內靜脈滴注,配合肝素皮下注射7500~10000u,每12小時1次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。 ②鏈激酶或重組鏈激酶:根據國際上進行的幾組大規模臨床試驗及國內的研究,建議150萬u于l小時內靜脈滴注,配合肝素皮下注射7500~10000u,每12小時1次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。

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